Naam aanvrager:* Uw e-mailadres:* Telefoon:* Ik als aanvrager...* ben lid van het gezinvraag de rouwmand aan voor een gezin Telefoon v/d ouders:* Opgelet: een rouwmand kan enkel worden aangevraagd met goedkeuring van het gezin. Het rouwproces is een intiem proces, waarbij invloeden van buitenaf ongewenst kunnen zijn en als onrespectvol kunnen ervaren worden. Naam kind(jes):* Stil geboren:* JaNee Geboren:* Overleden:* Aantal weken zwanger:* Ik vraag een rouwmand aan vanaf:* Opgelet: aanvragen op een vrijdag kunnen ten vroegste aansluitende maandag gestart worden. Naam van de ouders:* Aantal volwassenen:* Aantal kinderen:* Leveringsadres:* Gemeente:* Postcode:* Voedselintoleranties/ allergieën: LactoseGlutenEierenVisNotenPinda'sSojaSchaaldierenAndere Indien andere: Voorkeuren: VegetarischHalalAndere Indien andere: Wij lusten geen: Staat u toe dat het opgegeven telefoonnummer wordt gebruikt in een besloten Whatsapp-groep om concrete afspraken te maken omtrent de aflevermomenten? JaNee Staat u ons toe een post te maken op onze sociale media om uw kindje te herdenken? JaNee Δ
