Onze excuses, je donatie is niet gelukt. Probeer het later nog eens of contacteer de webbeheerder.
Naam aanvrager:*
Uw e-mailadres:*
Telefoon:*
Ik als aanvrager...* ben lid van het gezinvraag de rouwmand aan voor een gezin
Telefoon v/d ouders:*
Opgelet: een rouwmand kan enkel worden aangevraagd met goedkeuring van het gezin. Het rouwproces is een intiem proces, waarbij invloeden van buitenaf ongewenst kunnen zijn en als onrespectvol kunnen ervaren worden.
Naam kind(jes):*
Stil geboren:* JaNee
Geboren:*
Overleden:*
Aantal weken zwanger:*
Ik vraag een rouwmand aan vanaf:* Opgelet: aanvragen op een vrijdag kunnen ten vroegste aansluitende maandag gestart worden.
Naam van de ouders:*
Aantal volwassenen:*
Aantal kinderen:*
Leveringsadres:*
Gemeente:*
Postcode:*
Voedselintoleranties/ allergieën: LactoseGlutenEierenVisNotenPinda'sSojaSchaaldierenAndere
Indien andere:
Voorkeuren: VegetarischHalalAndere
Wij lusten geen:
Staat u toe dat het opgegeven telefoonnummer wordt gebruikt in een besloten Whatsapp-groep om concrete afspraken te maken omtrent de aflevermomenten? JaNee
Staat u ons toe een post te maken op onze sociale media om uw kindje te herdenken? JaNee
Δ
Naam van de organisator:*
Email:*
Naam van het evenement:*
Datum:*
Beginuur:
Einduur:
Locatie (adres):
Website:
Eventuele Toegangsprijs (in €):
Geef een korte beschrijving van de actie:*
Gelieve dit veld leeg te laten.
Je naam:
Je e-mailadres:
Telefoonnummer:
Adres
Postcode:
Gemeente:
Extra Informatie:
Naam zorginstelling:*
Dienst:*
Naam verantwoordelijke:*
Adres:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Aantal flyers:*
Van waar ken je onze vzw?*
Ouder van:
Jouw verhaal:
