Naam van de organisator:*

Telefoon:*

Email:*

Naam van het evenement:*

Datum:*

Beginuur:

Einduur:

Locatie (adres):

Website:

Eventuele Toegangsprijs (in €):

Geef een korte beschrijving van de actie:*

Gelieve dit veld leeg te laten.

Δ

Je naam:

Je e-mailadres:

Telefoonnummer:

Adres

Postcode:

Gemeente:

Extra Informatie:

Gelieve dit veld leeg te laten.

Δ

Naam zorginstelling:*

Dienst:*

Naam verantwoordelijke:*

Adres:*

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Aantal flyers:*

Van waar ken je onze vzw?*

Gelieve dit veld leeg te laten.

Δ

Naam aanvrager:*

Uw e-mailadres:*

Telefoon:*

Ik als aanvrager...*
ben lid van het gezinvraag de rouwmand aan voor een gezin

Naam kind(jes):*

Stil geboren:*
JaNee

Geboren:*

Ik vraag een rouwmand aan vanaf:*

Opgelet: aanvragen op een vrijdag kunnen ten vroegste aansluitende maandag gestart worden.

Naam van de ouders:*

Aantal volwassenen:*

Aantal kinderen:*

Leveringsadres:*

Gemeente:*

Postcode:*

Voedselintoleranties/ allergieën:
LactoseGlutenEierenVisNotenPinda'sSojaSchaaldierenAndere

Indien andere:

Voorkeuren:
VegetarischHalalAndere

Indien andere:

Wij lusten geen:

Staat u toe dat het opgegeven telefoonnummer wordt gebruikt in een besloten Whatsapp-groep om concrete afspraken te maken omtrent de aflevermomenten?
JaNee

Staat u ons toe een post te maken op onze sociale media om uw kindje te herdenken?
JaNee

Gelieve dit veld leeg te laten.

Δ

Je naam:

Ouder van:

Je e-mailadres:

Jouw verhaal:

Gelieve dit veld leeg te laten.

Δ