Onze excuses, je donatie is niet gelukt. Probeer het later nog eens of contacteer de webbeheerder.
Naam van de organisator:*
Telefoon:*
Email:*
Naam van het evenement:*
Datum:*
Beginuur:
Einduur:
Locatie (adres):
Website:
Eventuele Toegangsprijs (in €):
Geef een korte beschrijving van de actie:*
Gelieve dit veld leeg te laten.
Δ
Je naam:
Je e-mailadres:
Telefoonnummer:
Adres
Postcode:
Gemeente:
Extra Informatie:
Naam zorginstelling:*
Dienst:*
Naam verantwoordelijke:*
Adres:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Aantal flyers:*
Van waar ken je onze vzw?*
Naam aanvrager:*
Uw e-mailadres:*
Ik als aanvrager...* ben lid van het gezinvraag de rouwmand aan voor een gezin
Naam kind(jes):*
Stil geboren:* JaNee
Geboren:*
Ik vraag een rouwmand aan vanaf:* Opgelet: aanvragen op een vrijdag kunnen ten vroegste aansluitende maandag gestart worden.
Naam van de ouders:*
Aantal volwassenen:*
Aantal kinderen:*
Leveringsadres:*
Gemeente:*
Postcode:*
Voedselintoleranties/ allergieën: LactoseGlutenEierenVisNotenPinda'sSojaSchaaldierenAndere
Indien andere:
Voorkeuren: VegetarischHalalAndere
Wij lusten geen:
Staat u toe dat het opgegeven telefoonnummer wordt gebruikt in een besloten Whatsapp-groep om concrete afspraken te maken omtrent de aflevermomenten? JaNee
Staat u ons toe een post te maken op onze sociale media om uw kindje te herdenken? JaNee
Ouder van:
Jouw verhaal: